Ανοικτό Ωοειδές Τρήμα

Ο ανοικτό ωοειδές τρήμα αποτελεί μια δυνητική πηγή εμβολής στον εγκέφαλο σε ασθενείς με κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο.

Πολλαπλές τυχαιοποιημένες μελέτες έχουν συμβάλει στην κατοχύρωση του ρόλου και της ανωτερότητας της σύγκλεισης (ασφαλής, αποτελεσματική, σπάνιες επιπλοκές, cost effective) έναντι της καλύτερης φαρμακευτικής θεραπείας, σε ασθενείς ηλικίας <60 ετών με κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο. Πλήρης διαγνωστική διερεύνηση του εγκεφαλικού επεισοδίου με αξιοποίηση των υπερηχοκαρδιογραφικών χαρακτηριστικών και του Ropescore σε συνδυασμό με την δημιουργία ομάδας ειδικών (επεμβατικού καρδιολόγου, νευρολόγου) θα συμβάλει στην σωστή επιλογή των ασθενών (ασθενείς με σημαντικό shunt, με μεσοκολπικό ανεύρυσμα και οι ηλικίας <45 ετών) που θα ωφεληθούν σε μέγιστο βαθμό από την σύγκλειση του ανοικτού ωοειδούς τρήματος. Η καλή γνώση της τεχνικής μαζί με την επιλογή της κατάλληλης συσκευής, ελαττώνει σημαντικά την πιθανότητα αποτυχίας στην εμφύτευση, αρρυθμίας (κολπικής μαρμαρυγής) και απώτερων επιπλοκών (διάβρωση του κολπικού τοιχώματος ή της αορτής). Η αξία της σύγκλεισης του ανοικτού ωοειδούς τρήματος (PFO) σε άλλες κλινικές καταστάσεις (πχ ημικρανίες) δεν έχει μελετηθεί αρκετά.

Καθώς η πλέον κοινή ένδειξη για σύγκλειση του ανοικτού ωοειδούς τρήματος αποτελεί το κρυπτογενές εγκεφαλικό επεισόδιο πρέπει αρχικά να δίνεται έμφαση στη διερεύνηση του εγκεφαλικού με αξονική τομογραφία εγκεφάλου, απεικόνιση των καρωτίδων αρτηριών, έλεγχο θρομβοφιλίας σε συνεργασία με τους αιματολόγους και αποκλεισμό της κολπικής μαρμαρυγής με Holter καρδιακού ρυθμού τουλάχιστον 72 ωρών σε νεαρούς ασθενείς ηλικίας <50 ετών και με υποδόρια εμφυτεύσιμους καταγραφείς (ILR) για 6 μήνες σε ασθενείς >50 ετών.

Η σύγκλειση του ανοικτού ωοειδούς τρήμα- τος είναι μίας ημέρας επέμβαση (day-case), σε κοινό εργαστήριο καθετηριασμών υπό ακτινο- σκόπηση και τυπική ηλεκτροκαρδιογραφική πα- ρακολούθηση.13,14

Η επέμβαση πραγματοποιείται με παρακέντηση της μηριαίας φλέβας, ιδανικά υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση για την αποφυγή επιπλοκών. Χορηγείται μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη 80-100 ΙU/Kg, με στόχο επαρκή ενεργοποιημένο χρόνο πήξεως ACT>200 msec. Η διαπέραση του ωοειδούς τρήματος γίνεται με ένα διαγνωστικό καθετήρα MP 6Fr (Εικόνα 4). Ένα 0.035 ίντσες σχήματος J οδηγό σύρμα προωθείται στη αριστερά άνω πνευμονική φλέβα και αντικαθίσταται από ένα σκληρό οδηγό σύρμα για την προώθηση της συσκευής σύγκλεισης ή τυχόν μπαλονιών αν και αυτά δεν χρησιμοποιούνται στη σύγκλειση του ωοειδούς τρήματος όπως στη σύγκλειση της μεσοκολπικής επικοινωνίας για μέτρηση του μεγέθους λόγω του κινδύνου να διευρυνθεί το ωοειδές τρήμα.

Το θηκάρι τοποθέτησης της συσκευής προωθείται κατόπιν στον αριστερό κόλπο και η συσκευή τοποθετείται διαμέσου του ωοειδούς τρήματος. Με προσεκτική υπερηχογραφική καθοδήγηση και ακτινοσκοπικά σε αριστερή πλαγία κεφαλική προβολή, ο αριστερός δίσκος εκπτύσσεται ενώ ταυτόχρονα ολόκληρη η συσκευή έλκεται προς το μεσοκολπικό διάφραγμα και ακολουθεί η έκπτυξη του δεξιού δίσκου. Μετά και την επιβεβαίωση από το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα της σωστής τοποθέτησης της συσκευής (απουσία υπολειμματικής επικοινωνίας, απουσία επίδρασης στις γειτονικές καρδιακές δομές) αυτή απελευθερώνεται (Εικόνα 5).

Μετά την επέμβαση, πριν την έξοδο και στους έξι μήνες, ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε διαθωρακικό υπερηχογραφικό έλεγχο για τον αποκλεισμό της περικαρδιακής συλλογής και του εμβολισμού της συσκευής. Δοκιμασία με φυσαλίδες μπορεί να γίνει μετά τους έξι μήνες που χρειάζεται για να ενδοθηλιοποιηθεί η συσκευή αν και αυτό έχει σημασία μόνο για τους ασθενείς που σχεδιάζουν να καταδυθούν. Διπλή αντιαμοπεταλιακή αγωγή είναι απαραίτητη για 1-6 μήνες και κατόπιν συνέχιση μονής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για διάστημα ≥5 έτη. Αντιβιοτική προφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα είναι απαραίτητη για τους πρώτους έξι μήνες μετά την επέμβαση15.

Εικόνα 5. Απελευθερωμένη συσκευή σύγκλεισης διπλού δίσκου Amplatzer.